87歳、術後1日—顔をしかめても「痛くない」と言う高齢者の本音を読む

正解は 3 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（87歳、女性）は1人で暮らしている。難聴のため補聴器を使用している。自宅で転倒して痛みで起き上がれなくなり、救急搬送され入院した。搬送先の病院で右大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）と診断され、全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。術後は前腕部に点滴静脈内注射と右大腿の創部に吸引式ドレーンが一本挿入されている。 手術直後の検査所見：赤血球410万／μL、白血球7800／μL、Hb12.0g／dL、総蛋白6.5g／dL、アルブミン4.0g／dL、尿素窒素20mg／dL、Na1.5mEq／L、K3.8mEq／L。 術後のドレーン出血量は少量である。創部痛に対して非ステロイド性抗炎症薬の坐薬と内服が処方され、手術当日の21時に坐薬を使用した。 術後1日。朝6時のAさんのバイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数18／分、脈拍64／分、血圧120／82mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞97％（room air）であった。膀胱留置カテーテルが挿入されていて夜間の尿の流出は良好であった。腸蠕動音が確認できたため朝食が開始された。食事時にAさんが顔をしかめていたため、夜勤の看護師が鎮痛薬の内服を勧めたがAさんは｢痛みはそれほど強くない｣と言った。朝食後に点滴静脈内注射と吸引式ドレーンが抜去された。 午前9時の看護師の観察項目で優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 3 です。Aさんは手術当日21時にNSAIDs坐薬を使用して以来、約12時間鎮痛薬を使っていません。NSAIDsの効果持続時間は4〜6時間程度のため、9時の時点では薬効はすでに切れています。さらに食事時に顔をしかめており非言語的サインとして痛みが示唆されているのに、本人は「強くない」と表現しており、高齢者特有の遠慮や我慢で痛みを過小評価している可能性が高い状態です。意識・SpO₂・血圧・尿量はいずれも正常範囲で安定しており、最優先で評価すべきは創部痛となります。

選択肢考察

1. × 1.  意識レベル

   全身麻酔から覚醒し会話が成立しており、術部位も大腿骨で意識への直接影響はない。観察は継続するが優先度は最も高くはない。

2. × 2.  酸素飽和度

   朝6時にSpO₂97％（room air）、呼吸数18／分と正常範囲。明らかな呼吸器合併症の所見はなく、優先度は創部痛より下がる。

3. ○ 3.  創部痛

   前回の鎮痛薬使用から12時間経過し薬効は切れている時間帯。食事時に顔をしかめる非言語的サインがあり、高齢者は痛みを過小に表現する傾向があるため客観的評価が必要。痛みは離床遅延・血圧変動・睡眠障害の引き金にもなるため最優先となる。

4. × 4.  血圧

   朝6時に120／82mmHgと正常で高血圧の既往もない。痛みの増強で血圧上昇する可能性はあり、痛み評価とセットで観察する位置づけ。

5. × 5.  尿量

   夜間の膀胱留置カテーテルからの尿流出が良好で異常所見なし。優先度は創部痛より下がる。

高齢者の疼痛評価は難しく、認知機能低下・難聴・遠慮・我慢などで過小報告されやすい。NRS（数値評価スケール）やフェイススケール、表情・発汗・脈拍・血圧・呼吸数・行動（顔をしかめる、身体を動かさない、食事量低下）を組み合わせて多面的に評価する。痛みは離床遅延・睡眠障害・せん妄・血圧上昇・食欲不振など術後経過全般を悪化させ、人工骨頭置換術では離床の遅れが脱臼や深部静脈血栓症のリスクにもつながるため、十分な疼痛コントロールが回復を左右する。NSAIDsはアセトアミノフェンと比べて消化性潰瘍・腎機能障害のリスクがあるため、高齢者では用量調整と腎機能モニタリングも重要。