死前喘鳴のゴロゴロ音にどう向き合うか

正解は 1 です

問題文：臨死期にある患者の家族から｢のどがゴロゴロと鳴っていて苦しんでいます。この苦痛をとってあげたい｣と相談された。看護師が、呼吸音を聴取すると咽頭に雑音を認めた。 患者の苦痛を緩和するための対応で適切なのはどれか。

解説：正解は 1 です。臨死期の咽頭でのゴロゴロ音は『死前喘鳴（death rattle）』と呼ばれ、唾液や気道分泌物が咳嗽反射・嚥下反射の低下により咽喉頭に貯留して呼吸とともに振動することで生じる。患者本人の苦痛は少ないと考えられているが、家族にとっては苦しそうに見えるため心理的負担が大きい。対応の基本は侵襲の少ないケアで分泌物を排出・移動させることで、顔を横に向ける、または軽度の側臥位をとることで重力により咽頭貯留物が口腔側へ流れ、雑音が軽減しやすくなる。

選択肢考察

1. ○ 1.  顔を横に向ける。

   顔を横に向けることで重力により咽頭の貯留物が口腔側へ流れ、振動によるゴロゴロ音が軽減する。侵襲が少なく、患者に負担をかけずに家族の安心にもつながる適切な対応である。

2. × 2.  気管支拡張薬を用いる。

   死前喘鳴は気管支の狭窄によるものではなく、咽喉頭の貯留分泌物の振動によるものなので、気管支拡張薬は効果がない。むしろ貯留物が気管深くへ移動し誤嚥性肺炎のリスクを高める可能性もある。

3. × 3.  口腔内をガーゼで拭く。

   口腔ケア自体は有用だが、死前喘鳴の原因は口腔より奥の咽頭部貯留物であるため、ガーゼによる口腔清拭では根本的な解決にならない。また開口困難時に無理に行うと苦痛を与える恐れもある。

4. × 4.  雑音が消失するまで吸引する。

   吸引は刺激が強く、臨死期の衰弱した患者に大きな侵襲を与える。頻回・持続的な吸引は粘膜損傷、嘔吐、血圧変動、呼吸パターン変化を招き、むしろ苦痛を増大させる。適応がある場合も短時間・最小限に留める。

死前喘鳴はtype 1（真性：主に唾液が原因）とtype 2（偽性：下気道分泌物の貯留）に分けられ、発生頻度は臨死期の患者の40〜90%に及ぶとされる。患者自身の意識レベルはすでに低下しており、本人の苦痛は少ないとされているが、家族の心理的苦痛が大きいため、家族への説明とケアが重要となる。薬物療法として抗コリン薬（ブチルスコポラミン、スコポラミン、グリコピロレート等）が分泌抑制に用いられることがあるが、一度貯留した分泌物自体は減らせないため体位管理と併用される。家族には『この音は患者さんの呼吸機能の最終段階のサインであり、苦しんで発しているものではないこと』を丁寧に説明し、手を握る・声をかけるなどの関わりを促すことが重要である。