CO2ナルコーシス、COPDに高濃度酸素が危険な理由

正解は 4 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作＜ADL＞は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。 1週前から日常生活動作＜ADL＞でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL／日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。 受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24／分、脈拍94／分、整、血圧138／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞82％（room air）。 動脈血液ガス分析（room air）：動脈血酸素分圧＜PaO 2 ＞45Torr、動脈血二酸化炭素分圧＜PaCO 2 ＞58Torr。 検査所見：赤血球420万／μL、Hb10.3g／dL、白血球9,500／μL、総蛋白5.8g／dL、アルブミン3.4g／dL、空腹時血糖98mg／dL、CRP10.1mg／dL。 医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）の急性増悪と診断された。 この設問は、＜前問＞の続きの設問となります。 Aさんは入院し、抗菌薬の点滴静脈内注射と酸素投与が開始された。病棟内の歩行の許可が出て、食事も全粥食を半分程度は食べることができた。Aさんに起こりうる症状で最も注意が必要なのはどれか。

解説：正解は 4 です。AさんはPaCO2 58Torrの慢性高炭酸ガス血症をもつCOPD患者で、延髄の化学受容器は慢性的な高CO2環境に慣れており、呼吸の駆動力は主に末梢化学受容器からの低酸素刺激に依存しています。この状態で高濃度酸素を投与すると低酸素刺激が消失し、換気が抑制されてさらにCO2が蓄積し、意識障害・頭痛・羽ばたき振戦を伴うCO2ナルコーシスを引き起こす危険があります。

選択肢考察

1. × 1.  貧血

   Hb10.3で軽度貧血はあるが食事摂取も再開し、治療上緊急性は高くない。

2. × 2.  便秘

   病棟内歩行も再開しており、活動性が戻りつつある。便秘は注意はするが最優先ではない。

3. × 3.  高血糖

   空腹時血糖98で糖尿病既往もなく、高カロリー輸液などの糖負荷も行われていないため、高血糖のリスクは低い。

4. ○ 4.  CO 2 ナルコーシス

   慢性高CO2血症がある本症例では、高濃度酸素投与により低酸素刺激が失われ呼吸抑制→CO2蓄積→意識障害のCO2ナルコーシスに至る危険がある。酸素投与中は最も注意すべき症状。

CO2ナルコーシスの3徴は①意識障害、②自発呼吸減弱（呼吸抑制）、③高度の呼吸性アシドーシスで、頭痛・発汗・羽ばたき振戦・縮瞳などを伴う。予防のためCOPD患者への酸素投与はSpO2 88〜92%を目標とし、低流量で開始して動脈血ガスを経時的に確認する。発症時は酸素投与量の調整とNPPV導入が治療の中心となる。酸素停止は低酸素血症を招くため原則行わない。