血栓溶解療法後の離床、最初に見るべきはどれ？脳梗塞急性期の観察優先順位

正解は 1 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞（lacunar infarction）と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。 既往歴：53歳で高血圧症（hypertension）と診断され内服治療を継続している。 生活歴：60歳まで食品会社に勤務していた。 入院時の身体所見：身長168cm、体重65kg、体温37.2℃、呼吸数20／分、脈拍78／分、整、血圧210／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞97％（room air）、右上下肢麻痺を認めた。 入院時の検査所見：白血球3,600／μL、赤血球420万／μL、Hb11.2g／dL、総蛋白6.2g／dL、アルブミン3.6g／dL、空腹時血糖108mg／dL、CRP0.1mg／dL。 入院2日、Aさんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。 Aさんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 1 です。Aさんは入院時血圧210／88mmHgと著明な高血圧があり、長年の高血圧症をベースに発症したラクナ梗塞に対して血栓溶解療法を受けている。脳梗塞急性期、特に血栓溶解療法後は、急激な血圧上昇による出血性合併症（脳出血）のリスクと、過度な降圧や起立性低血圧による脳灌流低下のリスクの両方を抱える。離床という体位変換・運動負荷は血圧変動を起こす最大のイベントであり、血圧を継続モニタリングすることが他のどの観察項目よりも優先される。

選択肢考察

1. ○ 1.  血圧

   ラクナ梗塞の最大の危険因子は高血圧で、Aさんは入院時210／88mmHg。血栓溶解療法後は脳出血のリスクが特に高く、離床に伴う血圧上昇・起立性低血圧の両方を捉える必要があるため、優先度が最も高い。

2. × 2.  見当識障害

   脳梗塞後の認知機能評価は重要だが、離床という負荷をかけるその瞬間に最優先で見るべきものではなく、循環動態より優先度は下がる。

3. × 3.  下肢の知覚障害

   右上下肢麻痺がある以上、知覚評価は転倒予防の観点で必要だが、これは離床方法の調整に関わる項目で、循環動態のモニタリングより優先順位は低い。

4. × 4.  夜間の睡眠状況

   ラクナ梗塞は夜間〜早朝の発症が多く睡眠時無呼吸との関連も指摘されるが、これは再発予防の観点であり、今まさに離床する瞬間の観察優先度は低い。

脳梗塞は病型により(1)アテローム血栓性脳梗塞、(2)ラクナ梗塞、(3)心原性脳塞栓症の3つに大別される。ラクナ梗塞は脳深部の穿通枝が閉塞して直径15mm以下の小梗塞を生じるもので、長年の高血圧による細動脈硬化が主因。急性期の血圧管理は病型と治療内容で異なり、血栓溶解療法（rt-PA）施行後24時間は収縮期血圧180mmHg未満・拡張期血圧105mmHg未満を維持することが推奨される。離床時には血圧・脈拍・SpO2・神経症状（麻痺の悪化、意識レベル）を一連でモニターするのが基本。