小児1型糖尿病とケトアシドーシス

正解は 4 ・ 5 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aちゃん（11歳、女児）は、両親と3人で暮らしている。3週前から疲労感を訴え昼寝をするようになった。そのころから夜間に尿意で起きてトイレに行くようになり、1日の尿の回数が増えた。2日前から食欲がなくヨーグルトや水分を摂取していたが、今朝から吐き気と嘔吐とがあり水分も摂れない状態になったため、母親とともに受診した。血液検査データは、赤血球580万/μL、Hb13.9g/dL、Ht44%、白血球9,500/μL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.8mEq/L、Cl94mEq/L、随時血糖900mg/dL。動脈血ガス分析は、pH7.21、BE−12.3、HCO3−10.9mEq/L。尿検査は、尿糖2＋、尿ケトン体3＋であった。Aちゃんは1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus）の疑いで入院した。 入院時のバイタルサインは、体温37.3℃、呼吸数20/分、脈拍120/分、整、血圧110/68mmHgであり、点滴静脈内注射が開始された。 入院時のAちゃんの状態で注意すべき所見はどれか。2つ選べ。

解説：正解は 4 と 5 です。Aちゃんは随時血糖900mg/dL、pH7.21、HCO3−10.9mEq/L、BE−12.3、尿ケトン3＋と糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の状態にあります。インスリン欠乏により高血糖と浸透圧利尿による著明な脱水が起こり、さらにケトン体蓄積で代謝性アシドーシスが進行します。脱水の所見として皮膚の弾力性（ツルゴール）低下が、アシドーシス・脱水・脳浮腫のリスクとして意識障害が特に注意すべき所見です。

選択肢考察

1. × 1.  冷汗

   冷汗は低血糖（交感神経症状）で出現します。Aちゃんは血糖900mg/dLと著明な高血糖であり、現時点で冷汗は該当しません。治療中の急激な血糖低下による低血糖には別途注意が必要です。

2. × 2.  浮腫

   Aちゃんは浸透圧利尿と嘔吐で著明な脱水状態にあり、循環血漿量はむしろ減少しています。BUN/Cr比（31/0.7≒44）も脱水パターンで浮腫は生じません。

3. × 3.  悪寒

   悪寒は感染による発熱の初期などでみられますが、Aちゃんの37.3℃はDKAによる軽度発熱と考えられ、感染を示唆する情報もないため注意すべき所見とは言えません。

4. ○ 4.  意識障害

   DKAではアシドーシス・高浸透圧・脱水により意識障害から昏睡に進展します。また治療中の急激な浸透圧変化で脳浮腫を合併する小児DKAの重篤な合併症もあり、意識レベルは最重要の観察点です。

5. ○ 5.  皮膚の弾力性の低下

   浸透圧利尿と嘔吐による著明な脱水で皮膚のツルゴールが低下します。脈拍120/分の頻脈も脱水を示唆し、皮膚弾力性は脱水評価の基本指標として重要です。

糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の診断基準は①血糖250mg/dL以上②pH7.3未満またはHCO3−18mEq/L未満③尿・血中ケトン陽性です。症状は口渇・多飲多尿・倦怠感・嘔気嘔吐・腹痛・Kussmaul呼吸（深くて速い代償性過呼吸）・アセトン臭・意識障害です。治療は①生理食塩液での輸液（最初の1時間10〜20mL/kg）②速効型インスリンの持続静注（0.05〜0.1単位/kg/時）③カリウム補正（インスリンでK細胞内移行のため低K血症に注意）④アシドーシス改善です。小児DKAでは急激な補正による脳浮腫が致命的合併症となるため慎重な管理が必要です。1型糖尿病は自己免疫機序でβ細胞が破壊されインスリン絶対的欠乏となる疾患で、発症早期にDKAで発見されることが多いです。