11歳Aちゃんの1型糖尿病インスリン自己注射指導

正解は 1 ・ 3 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aちゃん（11歳、女児）は、両親と3人で暮らしている。3週前から疲労感を訴え昼寝をするようになった。そのころから夜間に尿意で起きてトイレに行くようになり、1日の尿の回数が増えた。2日前から食欲がなくヨーグルトや水分を摂取していたが、今朝から吐き気と嘔吐とがあり水分も摂れない状態になったため、母親とともに受診した。血液検査データは、赤血球580万/μL、Hb13.9g/dL、Ht44%、白血球9,500/μL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.8mEq/L、Cl94mEq/L、随時血糖900mg/dL。動脈血ガス分析は、pH7.21、BE−12.3、HCO3−10.9mEq/L。尿検査は、尿糖2＋、尿ケトン体3＋であった。Aちゃんは1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus）の疑いで入院した。 Aちゃんは、インスリンの持続的な注入を開始し、3日後、血糖値が安定した。1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus）と診断が確定しインスリン自己注射を始めることになった。ペン型注入器を用いて、毎食前に超速効型インスリンの皮下注射、21時に持効型溶解インスリンの皮下注射を行うという指示が出ている。 Aちゃんと両親に対するインスリン自己注射の指導で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 1 と 3 です。1型糖尿病はインスリンを分泌する膵β細胞が自己免疫機序などにより破壊され、絶対的なインスリン欠乏に至る疾患で、生涯にわたるインスリン補充療法が必須となります。自己注射では生活に合わせて柔軟に単位数を調整しつつ、低血糖や注射部位のトラブルを避ける正しい手技の習得が不可欠です。注射部位を毎回ずらすローテーションは皮下硬結（リポハイパートロフィー）予防のため必須で、食欲不振時には食事量を確認してから食後に超速効型を打つことで低血糖を回避できます。

選択肢考察

1. ○ 1.  インスリンを注射する部位は前回と違う部位に行う。

   同一部位に繰り返し注射すると皮下に硬結やリポジストロフィーが生じ、インスリンの吸収が不安定となり血糖コントロールを乱します。前回注射部位から2〜3cm離して順にずらすローテーションが標準的な指導内容です。

2. × 2.  超速効型インスリンは単位数を変更せずに注射する。

   超速効型は食事量や血糖値、運動量に応じて単位数を調整するのが基本で、特に11歳の小児では食事摂取量がばらつきやすいため、医師の指示範囲内で柔軟に増減させる必要があります。

3. ○ 3.  食欲がないときは食後に超速効型インスリンを注射する。

   食前に通常量を打った後に食べられないと低血糖を起こす危険があります。食欲不振時は食後に実際の摂取量を見て単位数を決めて打つ方法が推奨されており、シックデイ対応の基本でもあります。

4. × 4.  血糖値が100mg/dL以下のときは持効型溶解インスリンの注射を中止する。

   持効型は基礎分泌を補う製剤で、作用がゆるやかで低血糖を起こしにくく、自己判断で中止すると24時間後の血糖が急上昇しケトアシドーシスを招きます。中止ではなく必ず主治医に相談します。

5. × 5.  インスリンの注射をした後は針を刺した場所をよくもむ。

   皮下注射は薬液をゆっくり吸収させる目的で行うため、揉むと吸収が早まり予期せぬ低血糖を誘発します。注射後は軽く押さえるだけにとどめます。

小児1型糖尿病の自己注射指導では、本人の自立度に合わせて段階的に手技を獲得させます。毎食前の超速効型は食事量に応じた調整（カーボカウントなど）を、21時の持効型は基礎分泌補充として毎日決まった時間に継続投与することがポイントです。注射部位は腹部、大腿、上腕、殿部のうち吸収速度の異なる領域を理解したうえでローテーションします。シックデイ時はインスリン中止ではなく頻回の血糖・尿ケトン測定と水分補給、医師への早期連絡を徹底します。