脳性麻痺児の指導優先度 全身緊張を見逃さない

正解は 2 です

問題文：A君（2歳6か月、男児）。両親との3人暮らし。脳性麻痺（ cerebral palsy ）と診断され、自力で座位の保持と歩行はできず専用の車椅子を使用している。話しかけると相手の目を見て笑顔を見せ、喃語を話す。食事はきざみ食でスプーンを使うことができるが、こぼすことが多く介助が必要である。排泄、清潔および更衣は全介助が必要である。 定期受診のため外来を受診した。バイタルサインは、体温37.5℃、呼吸数32/分、心拍数120/分、血圧108/48mmHgであった。両上肢と手関節は屈曲、両下肢は交差伸展し、背を反らしており、全身が緊張している。母親は看護師に｢Aは、便は出ない日がありますが大体毎日出ています。時々夜遅くまで眠らない日がありますが日中は機嫌良くしています｣と話した。 母親に指導すべき内容で優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 2 です。問題文にある「両上肢と手関節は屈曲、両下肢は交差伸展し、背を反らしており、全身が緊張している」は、痙直型脳性麻痺でよくみられる筋緊張亢進の所見である。持続する筋緊張は、関節拘縮・股関節脱臼・脊柱側弯・疼痛・摂食嚥下障害・呼吸機能低下など多方面の二次障害を招き、日常のQOLに直結する。そのためリラクセーションポジションの取り方、ストレッチ、抱き方の工夫、補装具の活用など、筋緊張を緩和する具体的な方法を母親に指導することが最優先となる。

選択肢考察

1. × 1.  感染予防

   体温37.5℃はやや高めだが現時点で感染徴候は具体的に示されておらず、全身の緊張の所見に比べて優先度は低い。

2. ○ 2.  筋緊張の緩和

   上下肢屈曲・交差伸展・反弓姿勢は筋緊張亢進の典型所見。関節拘縮や側弯などの二次障害予防のため緩和方法の指導が最優先。

3. × 3.  排便コントロール

   「大体毎日出ている」と母親が述べており、現時点で排便は大きな問題となっていない。

4. × 4.  呼吸機能の悪化予防

   2歳児の呼吸数基準は20〜30回/分程度で、32回/分はほぼ正常上限。チアノーゼ・努力呼吸の記載もなく現時点で呼吸機能を最優先する状況ではない。

5. × 5.  睡眠パターンのコントロール

   時々夜更かしする程度で日中は機嫌が良く、睡眠パターンに大きな乱れはない。優先度は高くない。

脳性麻痺は受胎から新生児期までの脳の非進行性病変による運動・姿勢の障害で、痙直型が最多（70〜80%）を占める。痙直型では筋緊張亢進（痙性）と原始反射の残存が特徴で、放置すると関節拘縮、股関節脱臼、脊柱側弯、胸郭変形が進行する。リハビリテーションの基本はボバース法などによる姿勢・運動のコントロールで、家族には体位変換、リラックスできる抱き方、温罨法、ストレッチ、整形外科的補装具の使用、必要時の筋弛緩薬・ボツリヌス毒素注射・バクロフェン髄注・整形外科手術などの知識を段階的に伝える。二次障害予防が長期QOLの鍵となる。