pH7.02の衝撃 ―小児1型糖尿病とケトアシドーシスを見抜く

正解は 2 ・ 5 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 A君（ 8 歳、男児、小学 3 年生）は、父親（ 40 歳、会社員）と母親（ 38 歳、主婦）との 3 人暮らし。多飲と夜尿を主訴に小児科を受診した。尿糖 4 ＋ のため、1 型糖尿病（ type 1 diabetes mellitus ）の疑いで病院に紹介され、精密検査を目的に入院した。A君は身長 123 cm、体重 27.5 kg（ 1 か月前の体重は 29.5 kg ）。入院時のバイタルサインは、体温 36.9 ℃、脈拍 100 /分、血圧 98 / 42 mmHg。随時血糖 300 mg /dL、HbA1c 9.3 %、抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ〈 GAD 〉抗体陽性。尿糖 4 ＋、尿ケトン体 3 ＋。血液ガス分析 pH 7.02 であった。 入院時に確認する症状はどれか。2 つ選べ。

解説：正解は 2 と 5 です。A君は随時血糖300mg/dL、尿ケトン体3＋、血液ガスpH 7.02という所見から、糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の状態にあると判断されます。pH 7.02は重症アシドーシスであり、DKAでは高血糖と高ケトン血症による代謝性アシドーシスが起こり、①嘔気・嘔吐・腹痛などの消化器症状、②意識レベルの低下（ケトアシドーシス性昏睡）、③クスマウル呼吸、④脱水・口渇、などの症状を呈します。腹痛と意識レベルはDKAの重症度判定と予後に直結する重要な観察項目であり、優先して確認する必要があります。

選択肢考察

1. × 1.  咳嗽

   咳嗽は気道感染や喘息などで見られる症状で、DKAの典型症状ではない。A君の病態とは直接関連しない。

2. ○ 2.  腹痛

   DKAでは高ケトン血症やアシドーシス、電解質異常により腹痛・嘔気・嘔吐などの消化器症状が高頻度で出現する。小児では急性腹症と誤診されることもあり、必ず確認すべき重要所見である。

3. × 3.  浮腫

   DKAではむしろ浸透圧利尿による脱水が主で、浮腫は見られない。急激な輸液や治療中に脳浮腫を起こす危険はあるが、入院時症状ではない。

4. × 4.  発疹

   発疹はアレルギー・感染症・膠原病などで見られ、DKAの直接的症状ではない。

5. ○ 5.  意識レベル

   DKAでは高度アシドーシスと高浸透圧、電解質異常により意識障害〜昏睡を来しうる。pH 7.02は重症アシドーシスであり、意識レベル評価は生命予後に直結する最優先の観察項目である。

糖尿病ケトアシドーシス（DKA）は1型糖尿病の発症時や治療中断時に多い急性代謝合併症。インスリン絶対的欠乏→脂肪分解亢進→ケトン体産生増加→代謝性アシドーシスという流れで起こる。診断基準は①血糖250mg/dL以上、②pH 7.3未満またはHCO3⁻ 15mEq/L未満、③ケトーシス（血中ケトン体増加、尿中ケトン体陽性）。重症度はpHで分類（軽症7.2〜7.3、中等症7.1〜7.2、重症7.1未満）。治療は①生理食塩水による輸液、②少量持続インスリン静注、③血糖低下時のブドウ糖追加、④カリウム補充、⑤慎重なアシドーシス補正（重炭酸投与は脳浮腫リスクのため原則非推奨）。小児では急速な輸液が脳浮腫を誘発するため特に注意が必要。クスマウル呼吸（深く大きな呼吸）、アセトン臭（果実様口臭）も特徴的所見。