血圧上昇と頭痛からみる高血圧性脳症

正解は 2 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aちゃん（7歳、女児）は、頭痛、食欲不振、全身倦怠感、肉眼的血尿および両眼瞼の浮腫を主訴に来院した。1か月前に扁桃炎（tonsillitis）に罹患した以外は既往歴に特記すべきことはない。扁桃炎（tonsillitis）は抗菌薬を内服し軽快した。検査の結果、溶連菌感染後（poststreptcoccal）急性糸球体腎炎（acute glomerulonephritis）と診断されて入院した。入院時、Aちゃんは体温 36.6℃、呼吸数 20／分、心拍数 84／分、血圧 130／80mmHgで、床上安静の指示が出された。 入院3日。両眼瞼の浮腫と肉眼的血尿は続いていた。看護師がAちゃんのベッドサイドを訪れると、Aちゃんは「頭が痛い。気持ち悪い」と訴えた。Aちゃんは体温 36.6℃、呼吸数 20／分、心拍数 92／分、血圧 148／88mmHgであった。 この状況からAちゃんに起こりうる症状はどれか。

解説：正解は2の意識障害です。Aちゃんは入院時130／80mmHgだった血圧が148／88mmHgまで上昇し、頭痛と悪心を訴えています。これは急性糸球体腎炎の合併症である高血圧性脳症の初期症状と考えられ、進行するとけいれんや意識障害、失明などの中枢神経症状が出現する危険性があります。小児の高血圧性脳症は急速に進行することがあり、意識障害の出現は重大な警告徴候です。

選択肢考察

1. × 1.  眼のかゆみ

   眼のかゆみはアレルギー性結膜炎などⅠ型アレルギー反応で生じる症状であり、急性糸球体腎炎や高血圧の合併症としては関連性がありません。両眼瞼浮腫は認められていますが、これは体液貯留によるもので掻痒感とは無関係です。

2. ○ 2.  意識障害

   血圧の急上昇により脳血管の自動調節能を超えると脳浮腫が起こり、高血圧性脳症をきたします。頭痛・悪心から始まり、視覚異常、けいれん、意識障害へと進行するため、Aちゃんの現症状はこの前駆症状と考えられます。

3. × 3.  耳漏

   耳漏は外耳炎や中耳炎など耳局所の炎症性疾患で生じる症状です。Aちゃんには耳の感染症を示唆する所見はなく、急性糸球体腎炎や高血圧の経過で直接耳漏が出現することはありません。

4. × 4.  鼻閉

   鼻閉はアレルギー性鼻炎やウイルス性上気道炎などの鼻粘膜病変で起こる症状です。急性糸球体腎炎や高血圧の病態とは関連がなく、現在のAちゃんに起こりうる症状として適切ではありません。

小児の高血圧性脳症は血圧の急激な上昇により脳循環の自動調節能が破綻し、脳浮腫・脳出血を引き起こす状態です。急性糸球体腎炎では糸球体濾過量低下による体液貯留とレニン‐アンジオテンシン系の活性化が高血圧をきたします。初発症状は頭痛・悪心・嘔吐で、続いて視力障害・けいれん・意識障害へと進行します。降圧療法と脳浮腫対策が急務です。