在宅看取りという選択を支える―訪問看護師が家族に最初に伝えるべきこと

正解は 1 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（88歳、男性）は妻（82歳）と2人で暮らしている。息子2人は独立して生活している。要介護度は5で、エアマットレスを使用している。食事は妻の介助で1日1回ペースト食を食べているがむせることもあり、食事が全くとれない日もある。排泄はオムツを使用し、毎日訪問介護サービスを利用して、オムツ交換と陰部洗浄を受けている。訪問看護は週3回利用している。Aさんは妻が話しかけると返事はするが自発的な会話はない。着替えをするときに上肢を動かすと苦痛表情がある。 2ヶ月後、Aさんは食事を口から食べることができなくなり、かかりつけの医師から家族へ、そろそろ看取りの時期であり、看取りの場所を決めるように説明があった。息子たちから｢父が長年住んだ家で最期まで過ごさせてあげたいと母とも話していますが、母が1人でみるのは大変だと思い心配しています｣と訪問看護師に話があった。 このときの訪問看護師の対応で適切なのはどれか。

解説：正解は 1 です。看取りの場所決定は家族の希望と介護力、医療・介護の支援体制が噛み合って初めて成立する。家族は「父の意思を尊重したい」と「母1人では支えきれない」という相反する思いの間で揺れている段階であり、訪問看護師はまず24時間連絡体制、訪問頻度の調整、訪問診療や訪問介護との連携、急変時対応、グリーフケアまでを含む在宅看取りの具体的な支援体制を提示することで、家族が現実的な意思決定を行えるよう支援する必要がある。

選択肢考察

1. ○ 1.  看取りまでの支援体制を説明する。

   在宅看取りの可否を判断する際、家族にとって最も重要な情報は「実際にどのようなサポートが受けられるか」である。24時間対応の訪問看護、訪問診療、訪問介護、緊急時連絡網などを具体的に示すことで、家族の不安が軽減され、本人と家族の意思を尊重した選択が可能となる。

2. × 2.  血圧が低下したら入院が必要なことを説明する。

   看取り期は治療より苦痛緩和が優先される段階であり、血圧低下は自然経過として起こりうる。一律に入院を前提に説明することは、本人・家族が望む在宅看取りの方針と矛盾する。

3. × 3.  決定した看取りの場所は変更できないことを伝える。

   看取りの場所は本人と家族の状況や気持ちの変化に応じていつでも見直せるべきものである。変更不可と断言することは家族の選択肢を奪い、信頼関係を損なう不適切な対応である。

4. × 4.  かかりつけの医師と訪問看護師で治療方法を決定する。

   終末期の医療・ケアの方針は本人と家族の意思を中心に多職種で検討する。医療者だけで決定することは自己決定権の尊重に反し、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の理念にも反する。

在宅看取りを支える制度・資源として、訪問診療（在宅療養支援診療所）、24時間対応の訪問看護ステーション、訪問介護、看取り加算、緊急訪問・電話対応、福祉用具貸与、グリーフケアなどがある。看取りの場所は「自宅」「施設」「病院」のいずれであっても変更可能であり、ACPの考え方に基づき本人の価値観・家族の介護力・医療資源を繰り返し話し合うことが重要。