夕方からおかしい――高齢入院患者に起こる「せん妄」の見抜き方

正解は 1 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎（pneumonia）と診断され緊急入院となった。 入院時、病室でAさんは｢ここはどこ｣と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL／日の指示があり、抗菌薬が開始された。 身体所見：身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32／分、脈拍120／分、整、血圧107／80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞93％（room air）。ジャパン・コーマ・スケール＜JCS＞Ⅰ−2。 検査所見：赤血球447万／μL、Hb12.5g／dL、白血球16,600／μL、総蛋白6.2g／dL、アルブミン4.0g／dL、血糖98mg／dL、Na151mEq／L、K4.0mEq／L、Cl97mEq／L、Ca8.7mg／dL、CRP23.0mg／dL。 この設問は、＜前問＞の続きの設問となります。 入院当日、Aさんは日中は会話ができていたが、夕方からそわそわしながら落ち着かない様子であった。また、話のつじつまが合わず、朝と夕方を間違え急に大きな声を出し、夜中に起きだして自分の荷物を触っていることがあった。翌日、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があり眠れていない。 Aさんの状態はどれか。

解説：正解は 1 のせん妄です。Aさんは入院という急激な環境変化、肺炎による発熱・低酸素、脱水と電解質異常、高齢という多数のせん妄促進因子を抱えています。日中は会話可能だが夕方から急に落ち着かなくなり、見当識障害（朝と夕方の取り違え）、注意の散漫、活動性亢進（大声、荷物を触る）、昼夜逆転が数時間単位の急性発症かつ変動性をもって出現しており、DSM−5のせん妄の診断基準に合致します。これは高齢者の入院でしばしば見られる過活動型せん妄（夜間せん妄）の典型像です。

選択肢考察

1. ○ 1.  せん妄（delirium）

   急性発症・日内変動・注意および意識の障害・精神運動活動の変化という特徴がすべて揃っており、感染、脱水、電解質異常、環境変化という誘因も重なっているためせん妄が最も妥当。

2. × 2.  睡眠時遊行症（sleepwalking）

   ノンレム睡眠中（主に深睡眠期）に無意識下で歩行や動作を行う疾患で、多くは小児期にみられる。覚醒時の見当識障害や意識混濁を伴うAさんの症状とは一致しない。

3. × 3.  レム睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）

   レム睡眠中の筋緊張抑制が働かず、夢の内容に一致して大声や暴力行動が出る疾患。レビー小体型認知症やパーキンソン病との関連が強いが、本例は覚醒中の混乱が主体であり該当しない。

4. × 4.  睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome）

   睡眠中の反復する上気道閉塞で無呼吸・低酸素を生じる疾患。肥満や日中過眠が主症状で、Aさんの急性の精神症状とは直接結びつかない。

せん妄は直接因子（感染・脱水・電解質異常・薬剤・低酸素など）、準備因子（高齢・認知症・脳血管障害既往）、促進因子（入院・身体拘束・疼痛・不眠・感覚遮断）が重なって発症する。評価にはCAM（Confusion Assessment Method）やDSTが用いられる。予防の中核は誘因の是正で、日中の離床・見当識支援・十分な補液・疼痛管理・夜間の照度調整などが基本。薬物療法はあくまで補助で、ベンゾジアゼピン系はせん妄を悪化させるため第一選択とはしない。