高齢者の肺炎は脱水とセットで読む――Na151の裏にある水欠乏

正解は 1 ・ 5 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎（pneumonia）と診断され緊急入院となった。 入院時、病室でAさんは｢ここはどこ｣と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL／日の指示があり、抗菌薬が開始された。 身体所見：身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32／分、脈拍120／分、整、血圧107／80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞93％（room air）。ジャパン・コーマ・スケール＜JCS＞Ⅰ−2。 検査所見：赤血球447万／μL、Hb12.5g／dL、白血球16,600／μL、総蛋白6.2g／dL、アルブミン4.0g／dL、血糖98mg／dL、Na151mEq／L、K4.0mEq／L、Cl97mEq／L、Ca8.7mg／dL、CRP23.0mg／dL。 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 1（脱水）と 5（電解質異常）です。Aさんには1週間前からの水分摂取量低下、38.0℃の発熱、口唇乾燥の著明、頻脈120／分、呼吸数32／分という脱水を示唆する所見が揃っており、体温上昇による不感蒸泄の増加も相まって体液量が減少していると判断できます。さらに検査値ではNa151mEq／L（基準137〜145）と高ナトリウム血症、Cl97mEq／L（基準98〜108）と軽度低下を認め、脱水に伴う電解質バランスの乱れが生じています。高齢者は口渇中枢の感受性が低下しており、自覚的な口渇を訴えにくいため、他覚所見と検査データからの早期評価が重要です。

選択肢考察

1. ○ 1.  脱水

   水分摂取量の減少、発熱、口唇乾燥、頻脈、高Na血症がそろっており、高齢者に多い高張性脱水（水欠乏型）と考えられる。

2. × 2.  貧血

   赤血球447万／μL、Hb12.5g／dLはいずれも成人女性の基準範囲内であり、貧血の所見はない。脱水により血液濃縮が起きている可能性もあり、実際の酸素運搬能はむしろ見かけより低めと評価される場合がある。

3. × 3.  低栄養

   アルブミン4.0g／dL、総蛋白6.2g／dLで栄養指標はほぼ保たれており、1週間前まで食事が摂取できていた経過も合致する。低栄養の判定はAlb3.5g／dL以下が目安となる。

4. × 4.  視空間失認

   視空間失認は高次脳機能障害の一種で空間内の物の位置関係が把握できなくなる症状。Aさんは入院まで身の回りのことは自立しており、「ここはどこ」という発言は見当識障害（急性の意識障害やせん妄）を示唆するもので視空間失認とは異なる。

5. ○ 5.  電解質異常

   Na151mEq／Lは明らかな高値であり、Clも97mEq／Lとわずかに低下している。発熱と水分摂取不足による水分喪失が主体の高ナトリウム血症と判断できる。

高齢者は体内総水分量が若年者より約10％少なく、腎の尿濃縮能と口渇感の両方が低下しているため脱水を起こしやすい。高張性脱水（水欠乏型）ではNa上昇、口渇、粘膜乾燥、意識障害が前景に立ち、等張性では循環血液量減少による血圧低下・頻脈が目立つ。肺炎の高齢者では発熱と頻呼吸で不感蒸泄が大幅に増加するため、補液計画は維持液1,500〜2,000mL／日を目安に尿量・体重・電解質を追いながら調整する。