妊娠後期に膝裏が青く浮き出てきたら？下肢静脈瘤と弾性ストッキングの考え方

正解は 4 です

問題文：＜問109〜問111は同一の症例設定に基づきます。各問は前問までの状況を引き継いで解答してください。＞ 問109はこちら 次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（41歳、初妊婦、会社員）は夫（42歳、会社員）と2人で暮らしている。身長は158cm、非妊時体重55kgである。Aさんは妊娠16週3日に妊婦健康診査を受診し順調な経過と診断された。妊婦健康診査後｢夫から、高齢妊娠だから安静にするよう言われ、夫が家事をしてくれています。妊娠前はバスケットボールを週に3回、毎日夕方に夫とウォーキングをしていました。今は仕事に行く以外は、家でなるべく動かないようにしています｣とAさんが看護師に話した。 Aさんは夫に付き添われ、妊娠35週4日に妊婦健康診査を受けた。妊婦健康診査では、体重65kg、血圧126／76mmHg。尿蛋白（−）、尿糖（−）。浮腫（±）。子宮底長30cm、腹囲88cmで異常を認めなかった。その後、Aさんは看護師に｢夕方になると足がだるくなり、膝の裏を見たら、血管が膨らんで、青く浮き出ていました｣と言う。 Aさんへの指導で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。Aさんが訴えている「夕方の下肢のだるさ」と「膝裏の血管が膨らんで青く浮き出ている」という所見は、妊娠後期にしばしば出現する下肢静脈瘤の典型的な症状です。妊娠中は増大した子宮による下大静脈・腸骨静脈の機械的圧迫、循環血液量の増加、エストロゲン・プロゲステロンによる静脈壁の弛緩などが重なり、下肢の静脈還流が著しく障害されます。弾性ストッキングは外部から段階的圧迫を加えて静脈還流を促進し、うっ血や浮腫、静脈瘤の悪化を予防する有効な対処法であり、妊娠中の指導として最も適切です。

選択肢考察

1. × 1.  ｢体重を減らしましょう｣

   Aさんの妊娠前BMIは約22.0で普通体重に分類され、妊娠35週時点での体重増加は10kgで、推奨範囲（10〜13kg）の上限付近にとどまっている。妊娠後期に積極的な減量を行うと胎児の発育不全を招くおそれがあり、不適切な指導である。

2. × 2.  ｢腹帯を強く巻きましょう｣

   腹帯は腰部の保温や腹部支持を目的に用いるが、強く巻くと腹腔内圧が上昇して下大静脈の圧迫が強まり、下肢の静脈還流をさらに阻害してしまう。静脈瘤や浮腫を悪化させるため避けるべきである。

3. × 3.  ｢できるだけ立っていましょう｣

   長時間の立位は重力により下肢に血液が貯留し、静脈うっ滞を助長する。下肢静脈瘤や浮腫を悪化させ、切迫早産のリスクにもつながるため、こまめに座位や臥位で休息をとるよう指導するのが正しい。

4. ○ 4.  ｢弾性ストッキングを着用しましょう｣

   弾性ストッキングは足首から大腿に向かって段階的に圧迫圧が低くなる構造で、下肢の静脈還流を物理的に促進する。妊娠中の下肢静脈瘤・浮腫・静脈血栓症の予防および症状軽減に有効で、最も適切な指導である。

妊娠中の下肢静脈瘤は妊婦の約30〜40％に出現するといわれるマイナートラブルである。背景には①増大子宮による骨盤内静脈・下大静脈の圧迫、②循環血液量が非妊時の約1.3〜1.5倍に増えること、③プロゲステロン・エストロゲンによる静脈平滑筋の弛緩、④遺伝的素因などがある。指導としては弾性ストッキングの着用に加え、左側臥位（シムス位）での休息、下肢挙上、適度な歩行、長時間の立位や同一姿勢の回避、温度差の調整などを組み合わせる。なお産後は症状が軽減することが多いが、改善しない場合は血管外科的治療が検討される。