｢帰宅時の低血糖｣が教えてくれるもの ―運動とインスリンの関係

正解は 3 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 A君（ 8 歳、男児、小学 3 年生）は、父親（ 40 歳、会社員）と母親（ 38 歳、主婦）との 3 人暮らし。多飲と夜尿を主訴に小児科を受診した。尿糖 4 ＋ のため、1 型糖尿病（ type 1 diabetes mellitus ）の疑いで病院に紹介され、精密検査を目的に入院した。A君は身長 123 cm、体重 27.5 kg（ 1 か月前の体重は 29.5 kg ）。入院時のバイタルサインは、体温 36.9 ℃、脈拍 100 /分、血圧 98 / 42 mmHg。随時血糖 300 mg /dL、HbA1c 9.3 %、抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ〈 GAD 〉抗体陽性。尿糖 4 ＋、尿ケトン体 3 ＋。血液ガス分析 pH 7.02 であった。 A君と母親は、自己血糖測定とインスリン自己注射に関する手技を身につけて退院し、外来通院となった。退院後 2 か月、A君と母親が定期受診で来院した際、看護師がA君に生活の様子を尋ねたところ「学校では血糖測定もインスリン注射もやっているよ。給食は楽しみで好き嫌いなく食べているよ」と話した。母親は「帰宅時に時々手の震えや空腹感を訴え、血糖を測定すると 60 mg /dL台のことがあり、自分で補食を選んで食べています。なぜ日によって低血糖になることがあるのでしょうか」と話している。 看護師がA君の低血糖の原因をアセスメントする際に優先して収集すべき情報はどれか。

解説：正解は 3 です。A君はインスリン注射と血糖測定を適切に実施しており、給食も完食しているという情報があります。にもかかわらず「帰宅時」に低血糖が起こっているという時間的パターンから、昼食後〜帰宅までの間に起こる出来事＝学校での活動・運動量がインスリン作用時間と重なって血糖を下げていると推測されます。運動は骨格筋のブドウ糖取り込みを増やし、インスリン感受性を数時間〜翌日まで高めるため、体育や休み時間の活発な活動があった日に限って低血糖が起こる現象は典型的です。したがって優先度が最も高い情報は学校での運動量です。

選択肢考察

1. × 1.  インスリン自己注射に対するA君の認識

   心理的要因は自己管理継続に関わる大切な情報だが、A君は学校で問題なく注射・測定できていると話しており、低血糖の日内変動の直接原因には結びつかない。

2. × 2.  学校内でインスリン自己注射を行う場所

   注射場所の環境は重要なテーマだが、手技そのものは学校でできていると本人が述べている。血糖変動の直接原因としては優先順位が低い。

3. ○ 3.  学校での運動量

   運動は筋肉のブドウ糖取り込みを増やし、インスリン感受性を高めることで運動後数時間〜翌日までの血糖を下げる。帰宅時低血糖の最も典型的な原因であり、日による変動も運動量の違いで説明できる。

4. × 4.  給食の摂取量

   A君は「好き嫌いなく食べている」と話しており給食は完食している。低血糖の日内変動の主因とは考えにくい。

小児1型糖尿病における運動と血糖の関係：①運動中は筋肉がブドウ糖を取り込むため血糖低下、②運動後数時間〜最大24時間まで筋グリコーゲン再補充のため糖取り込みが続く（遅発性低血糖）、③運動の種類（持続性有酸素運動ほど下がる）・強度・時間・インスリン効果時間との重なりで変動。対策は①運動前の補食（ブドウ糖10〜15g相当）、②運動前のインスリン減量、③運動後の血糖チェックと補食、④学校の時間割に合わせたインスリン調整、⑤ブドウ糖タブレットの常備。夜間低血糖予防のため眠前血糖と補食も重要。