終末期せん妄のAさんと妻に寄り添う ― タッチングの力

正解は 3 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（ 60 歳、男性、元建設業）は、妻（ 57 歳）と 2 人暮らし。2 年前に悪性胸膜中皮腫（ malignant pleural mesothelioma ）と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2 週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。 バイタルサイン：体温 36.0 ℃、呼吸数 24 /分、脈拍 92 /分、血圧 126 / 88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈 SpO 2 〉 86 ～ 90 %（ room air ）。 身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。 血液所見：赤血球 370万 /μL、Hb 8.8 g /dL、白血球 6,700 /μL、総蛋白 5.2 g /dL、アルブミン 3.8 g /dL、CRP 1.5 mg /dL。 動脈血液ガス分析（ room air ）：pH 7.31 、動脈血二酸化炭素分圧〈 PaCO 2 〉 40 Torr 、動脈血酸素分圧〈 PaO 2 〉 63 Torr 。 胸部エックス線写真：胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。 入院後 2 週、Aさんの身体状態は急激に悪化し、Aさんは「息が吸えない。苦しい。何とかしてくれ」と訴え、眉間にしわを寄せて口呼吸をしている。軽度の喘鳴がみられ、経皮的動脈血酸素飽和度〈 SpO 2 〉は 88 ～ 92 %（経鼻カニューレによる酸素療法 2 L /分）である。また、頻繁に体位を変えて落ち着きがなく、つじつまが合わない訴えと場所の見当識障害もみられる。毎日面会に来ている妻は「どうなってしまったのでしょうか。苦しそうでかわいそう」と涙ぐみ、ベッドから離れたところで座っている。 Aさんの妻への看護師の説明で適切なのはどれか。

解説：正解は 3 のタッチングをするとAさんの安心感につながります、という説明です。Aさんは終末期の低酸素状態とせん妄を呈しており、妻はその姿に大きな衝撃と無力感を抱いています。妻が患者のためにできる具体的で優しい関わりを提示することは、患者の安心感だけでなく家族自身のケアにもつながります。非言語的コミュニケーションであるタッチングは、言葉での理解が難しいせん妄状態の患者にも有効です。

選択肢考察

1. × 1.  「Aさんが場所を間違っても否定しないで下さい」

   せん妄患者への対応原則として訂正せず受容することは正しいが、ベッドから離れて涙ぐみ『何をしてよいかわからない』状態の妻に最初に伝える説明としては、不安を和らげ行動を促す助言として優先度が低い。

2. × 2.  「口腔内吸引をするとAさんの呼吸が楽になります」

   Aさんの呼吸困難は胸水や全身状態悪化に起因し、口腔内吸引で根本的に改善するものではない。必要時の吸引は看護師の判断で行うべきで、家族に誤った期待を持たせる説明は不適切。

3. ○ 3.  「タッチングをするとAさんの安心感につながります」

   タッチングは皮膚への穏やかな接触による非言語的コミュニケーションで、不安軽減・鎮静・安心感の提供に有効。せん妄や終末期呼吸困難の患者にも届きやすく、家族が患者のためにできる具体的行動として最適。妻の『何もできない』という無力感も和らぐ。

4. × 4.  「Aさんの症状が落ち着くまで自宅で待機して下さい」

   終末期の家族面会は患者・家族双方のQOLにとって極めて重要。家族を遠ざける指示は家族支援・エンドオブライフケアの原則に反し、不適切。

終末期せん妄は低酸素、高カルシウム血症、オピオイドの代謝産物蓄積、脱水、肝腎障害などが複合的に関与する。DSM-5ではせん妄の診断基準に『注意および意識の障害』『短時間で発症し日内変動』『認知機能の変化』などが挙げられる。家族ケアでは、患者の変化を医学的に説明した上で『そばにいること』『手を握ること』『話しかけること』など具体的にできることを提示し、家族の無力感を軽減する支援が大切。これは悲嘆のプロセスにも好影響を与える。