血糖904 × 浸透圧394 × 足の感染 — これはHHSだ

正解は 4 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（61歳、男性、会社員）はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。 現病歴：4年前に2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受診を自己判断で中断している。 身体所見：身長170cm、体重100kg。体温38.6℃、呼吸数22／分、脈拍112／分、整、血圧108／64mmHg。対光反射（＋）、瞳孔不同（−）。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。 検査所見：白血球19,200／μL、血糖904mg／dL、Na131mEq／L、K3.4mEq／L、ヘモグロビンA1c＜HbA1c＞9.2％、アンモニア49μg／dL、CRP22mg／dL。動脈血液ガス分析pH7.32。血漿浸透圧394mOsm／L。尿ケトン体（±）。 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。Aさんは2型糖尿病で治療を自己中断し、右第1趾の感染（発赤・腫脹・異臭）による炎症（WBC 19,200、CRP 22、発熱38.6℃）を契機に著明な高血糖（血糖 904mg/dL）、高浸透圧（血漿浸透圧 394mOsm/L）、意識障害（見当識障害）をきたしています。尿ケトンはごく軽度（±）、動脈血pH 7.32とアシドーシスは軽微で、高浸透圧高血糖状態（HHS）の典型像です。HHSは2型糖尿病の高齢者・中年者で感染や脱水を契機に発症し、著明な高血糖と高浸透圧、軽度〜欠如のアシドーシスが特徴です。

選択肢考察

1. × 1.  肝性脳症

   血中アンモニア49μg/dL（基準値内）であり、肝機能不全を示す所見もない。肝性脳症の可能性は低い。

2. × 2.  小脳出血

   小脳出血では頭痛・嘔吐・めまい・運動失調が典型だが、本例ではいずれもなく歩行可能。瞳孔不同もない。

3. × 3.  ケトアシドーシス＜DKA＞

   DKAは1型糖尿病に多く、著明なケトン体上昇とpH7.3未満の代謝性アシドーシス、クスマウル呼吸、呼気アセトン臭が特徴。本例は尿ケトン±、pH7.32と軽度で、所見が合致しない。

4. ○ 4.  高浸透圧高血糖状態＜HHS＞

   2型糖尿病の中年男性、治療中断、足趾感染を契機に血糖904mg/dL、血漿浸透圧394mOsm/L、意識障害、軽度アシドーシス、軽微なケトン。HHSの診断基準（血糖600mg/dL以上、浸透圧320mOsm/L以上、pH7.30以上、ケトン軽度以下）にほぼ合致する。

HHSとDKAは糖尿病緊急症の二大病態。DKAは1型糖尿病で絶対的インスリン欠乏により著明なケトーシスとアシドーシス（pH<7.30、HCO3-<18、ケトン強陽性、クスマウル呼吸、呼気アセトン臭）。HHSは2型糖尿病で相対的インスリン不足と脱水が主因で、血糖>600mg/dL、浸透圧>320mOsm/L、pH>7.30、ケトン軽度以下、意識障害が前面に出る。両者とも治療の基本は『生理食塩水による補液、速効型インスリン持続静注、カリウム補正、誘因（感染など）の治療』。補液速度が速すぎると脳浮腫を来すため慎重に。Aさんは足趾感染が誘因で、糖尿病足病変（足壊疽）の可能性もあり、感染コントロールと血糖管理を並行する。