HOT中の患者の食後呼吸困難への助言

正解は 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（87歳、女性、要介護1）は1人暮らしで、長女（52歳、会社員）が同じマンションの隣の部屋に住んでいる。5年前に乳癌（breast cancer）ため左乳房切除術を受けた。1年前に肺への転移が確認され、胸水の貯留への対症療法のため入退院を繰り返していた。退院後は、状態観察と体調管理のため大学病院の外来を月に2回受診し、訪問介護と訪問看護を週に1回ずつ利用して在宅療養を続け「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と話している。 ある日、長女から「最近、母は通院がつらそうで、先月は1回しか受診していません。医師の診察は大事だと思うので、受診を続けるために主治医に何を相談すればよいでしょうか」と訪問看護師に相談があった。 3か月後、Aさんは呼吸状態の悪化のため在宅酸素療法＜HOT＞（3L／分、24時間）を受けることになった。要介護3に変更され訪問看護を週に3回利用することになった。毎日午前は訪問介護、午後は長女が介護休業制度の短時間勤務等の措置を利用して介護することになった。訪問介護員から「Aさんの食事を作り、食べた後の片付けをしているのですが、Aさんが食事の後に少し息が苦しいと言うことがあります。どうすればよいでしょうか」と訪問看護師に相談があった。 訪問介護員への助言で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 の「Aさんの1回分の食事量を減らし回数を増やしましょう」です。HOT中のAさんは胸水貯留で呼吸予備能が低下しています。通常量を一気に摂取すると胃が膨満して横隔膜が挙上し、肺の有効換気量がさらに減って食後の息切れ（食事関連呼吸困難）が生じます。1回量を減らして回数を分ける（分割食、少量頻回食）ことで胃の膨満を抑え、横隔膜への圧迫を軽減できます。栄養を確保しつつ呼吸負担を減らす基本的な支援です。

選択肢考察

1. × 1.  「食事を介助しましょう」

   Aさんは自力摂取ができており、介助は不要です。むしろADL低下や自尊心の低下につながります。食後の息苦しさは摂食行為ではなく胃の膨満が原因であり、介助では解決しません。

2. × 2.  「食事の後に短速呼吸を促しましょう」

   短速呼吸（浅く速い呼吸）は死腔換気を増やして低換気・呼吸困難を悪化させます。呼吸困難時には口すぼめ呼吸や腹式呼吸など、ゆっくり深い呼吸を促すのが原則です。

3. × 3.  「食事以外の時間は安静に過ごしてもらいましょう」

   過剰な安静は廃用症候群を招き、食事後の症状改善にも直結しません。訴えの焦点は食後の呼吸困難であり、食事内容・形態の工夫で対処すべきです。

4. ○ 4.  「Aさんの1回分の食事量を減らし回数を増やしましょう」

   少量頻回食にすることで胃の膨満と横隔膜挙上を防ぎ、食後の呼吸困難を緩和できます。終末期で食欲低下もある中、エネルギーを確保する工夫にもなります。

HOT中の食事ケアでは、食前後の酸素流量指示の確認、ファウラー位での摂取、消化の良い高エネルギー食品の活用、会話しながらの摂取を避けるなどもポイントです。胸水貯留がある場合は体位ドレナージや起座位の活用も検討します。食事中のSpO2モニタリングと呼吸状態の観察を習慣化しましょう。