看取りの意思決定、誰の意思が優先？

正解は 4 です

問題文：Aさん（ 92歳、女性）は、脳梗塞（ cerebral infarction ）の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは｢延命処置を望まない｣、家族は｢できるだけ長生きしてほしい｣と言っていた。 最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。 Aさんの死の迎え方を決めるために優先されるのはどれか。

解説：正解は4の「現在のAさんと家族の意思」です。看取りにおいては、本人の自己決定と家族の意向を尊重することが基本原則です。Aさんは反応が鈍くなっているものの、家族の呼びかけに応じてうなずくなど意思表示は可能で、2年前の意向と現在の状況にずれがないかを丁寧に確認する必要があります。また家族側も時間経過で気持ちが変化しうるため、現時点での双方の意思をすり合わせることが最優先です。厚労省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」にも沿う考え方です。

選択肢考察

1. × 1.  主治医の治療方針

   医師の役割は医学的情報を提供して意思決定を支援することで、治療方針が本人・家族の意向に優先されるわけではありません。多職種と本人・家族の対話を通じて方針が形作られます。

2. × 2.  施設の職員のケア方針

   施設の方針はケア提供体制の枠組みを定めるものにすぎず、個々の看取りを決める主体ではありません。本人と家族の希望を土台に、その範囲内で施設ができる支援を調整します。

3. × 3.  入所時のAさんの意思

   2年前の意向は重要な手がかりですが、健康状態や心境は時間とともに変化します。ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の考え方でも、現時点で繰り返し確認することが重視されます。

4. ○ 4.  現在のAさんと家族の意思

   Aさんは意思表示が可能な状態にあり、本人が表明できる範囲の意向と、家族の思いをあわせて確認することが最優先です。意向にずれがある場合は多職種カンファレンスを通じて合意形成を図ります。

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）は、本人・家族・医療者が人生の最終段階における医療・ケアについて繰り返し話し合い共有するプロセスです。本人の意思が確認できない場合でも、これまでの価値観や家族の推定意思を根拠に「最善」を選びます。施設看取りでは、苦痛緩和・環境整備・家族支援・多職種連携が看護師の主要な役割となります。