インシデントは個人の責任？それともシステムの問題？

正解は 4 です

問題文：Aさん（78歳、男性）は、尿路感染症（ urinary tract infection ）による敗血症（ sepsis ）で入院し、5日が経過した。中心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管からシリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。 Aさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリンが3時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防止策を考えることとなった。 再発防止策で適切なのはどれか。

解説：正解は4です。今回のインシデントは「薬剤知識不足」でも「機器操作の誤り」でもなく、医師からの指示変更が夜勤担当看護師1人にしか共有されず、実施を忘れたまま勤務交代まで発見されなかったことが根本原因です。したがって再発防止策としては、指示変更情報を複数の看護師で共有し、実施確認をチームで担保する仕組みが有効となります。インシデントは『個人の責任追及』ではなく『システムの改善』によって防ぐというリスクマネジメントの基本原則に沿った選択肢が正解です。

選択肢考察

1. × 1.  薬剤に関する研修会を企画する。

   薬剤の知識不足ではなく指示伝達の仕組みに問題があった事例のため、薬剤研修は直接的な再発防止策にはならない。

2. × 2.  医療機器の操作方法を再教育する。

   シリンジポンプの操作ミスではなく、指示を実行すること自体を忘れた事例なので、機器教育は的外れ。

3. × 3.  インシデントを起こした看護師は反省文を書くこととする。

   インシデントレポートは個人を罰するための書類ではなく、事象分析と再発防止のための情報共有ツール。反省文による懲罰的対応は報告文化を阻害し、根本解決にもつながらない。

4. ○ 4.  医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。

   本事例の根本原因である『指示の伝達が1人に限定され実施確認がされなかった』点に直接対応する仕組み。ダブルチェック・申し送り強化・電子カルテ上の変更指示確認システムなど、チームで担保する体制が再発防止につながる。

医療安全の考え方の基本は『ヒューマンエラーは必ず起こる』という前提で、個人を責めるのではなくシステムで防ぐ（no blame culture）ことにある。スイスチーズモデルや4M4Eなどの分析手法では、情報伝達・手順・教育・環境の4Mを見直し、エラー撲滅ではなくエラー検出・エラー吸収の仕組みを作る。指示変更時の『声出し確認』『復唱』『電子カルテのアラート』『交代時の確認』が鍵となる。