消化管出血と出血性ショックの見分け方

正解は 1 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（55歳、男性、自営業）は、父親78歳と２人暮らし。Aさんは、２年前から食後に心窩部痛を感じていたが、医療機関を受診していなかった。午後３時、Aさんは胃部不快感を訴えた直後、突然コップ１杯程度の吐血があり倒れた。父親が救急車を呼び、救急病院に搬送された。到着時、意識はジャパン・コーマ・スケール＜JCS＞ I-３。バイタルサインは、体温36.4°C、呼吸数20／分、脈拍124／分、整、血圧86／50mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞95%。顔面は蒼白で、皮膚は湿潤している。四肢冷感を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、黄染を認めない。腹部は平坦で腸蠕動音は微弱、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。胃部不快感は受診前よりも改善している。担当した医師に父親が「息子は黒い便が出ると言っていた」と伝えた。 Aさんの状態で考えられるのはどれか。

解説：正解は 1 です。吐血と黒色便（タール便）から消化管出血が示唆され、脈拍124/分の頻脈、血圧86/50mmHgの低血圧、顔面蒼白、冷汗（皮膚湿潤）、四肢冷感、意識レベル低下（JCSⅠ-3）、眼瞼結膜の貧血様所見はショックの5徴候（5P）の典型で、出血性（循環血液量減少性）ショックと判断できます。

選択肢考察

1. ○ 1.  出血性ショック

   吐血・黒色便による消化管出血と、頻脈・低血圧・蒼白・冷汗・意識低下のショック徴候が合致します。

2. × 2.  イレウス

   イレウスは嘔吐・腹部膨満・排便排ガス停止が主症状で、吐血や黒色便は来しません。

3. × 3.  低血糖

   冷汗・頻脈は合致しますが、吐血・黒色便・貧血様所見は低血糖では説明できません。

4. × 4.  脱水

   循環血液量減少という点は共通しますが、原因が体液喪失ではなく出血であるため「出血性」ショックと分類します。

ショックの5徴候（5P）はPallor（蒼白）、Perspiration（冷汗）、Prostration（虚脱）、Pulselessness（脈拍触知不能・頻脈）、Pulmonary insufficiency（呼吸不全）です。出血性ショックはClass I（<15%出血）〜Class IV（>40%出血）に分類され、Class III以上で収縮期血圧低下、脈拍120/分超となります。2年前からの食後心窩部痛と吐血・タール便は胃潰瘍穿孔や胃癌による上部消化管出血を強く疑う所見です。