頭蓋内圧亢進、見逃せない観察ポイント

正解は 2 ・ 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（65歳、男性、会社員）は、午後2時、会議の最中に急に発語しづらくなり、右上下肢に力が入らなくなったため、同僚に連れられて救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。来院時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-3、瞳孔径は両側2.0mm。呼吸数18/分、脈拍60〜80/分、不整で、血圧176/100mmHg。右上下肢に麻痺がある。午後4時、Aさんの頭部CTの所見で特に異常は認められなかったが、MRIの所見では左側頭葉に虚血性の病変が認められた。 Aさんは心原性の脳梗塞（cerebral infarction）と診断され、入院後に治療が開始された。入院後5日、意識レベルがジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30まで低下した。頭部CTで出血性梗塞と脳浮腫とが認められ、気管内挿管・人工呼吸器管理を行い、マンニトールを投与してしばらく経過をみることになった。 この時点の看護で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は2の「瞳孔不同の有無を観察する」と4の「Cushing〈クッシング〉現象に注意する」です。出血性梗塞と脳浮腫により頭蓋内圧亢進と脳ヘルニアの危険が高まっているため、瞳孔不同や対光反射の変化、血圧上昇と徐脈を呈するクッシング現象の観察が極めて重要です。

選択肢考察

1. × 1.  電気毛布で保温する。

   脳梗塞・出血性梗塞では脳代謝亢進や血流増加が出血や浮腫を悪化させるため、保温は推奨されません。むしろ平温〜軽度低体温管理が望まれる場合もあります。

2. ○ 2.  瞳孔不同の有無を観察する。

   頭蓋内圧亢進や脳ヘルニアの早期発見には瞳孔径と対光反射の左右差の観察が不可欠です。テント切痕ヘルニアでは病側の散瞳が出現します。

3. × 3.  水分出納を正のバランスに管理する。

   脳浮腫がある場合は水分過多が浮腫を増悪させるため、マンニトール利用下で軽度負バランス〜等バランスを目標に管理します。

4. ○ 4.  Cushing〈クッシング〉現象に注意する。

   頭蓋内圧亢進が進行すると収縮期血圧上昇・脈圧拡大・徐脈・徐呼吸を呈するクッシング現象が出現します。脳ヘルニア切迫の重要なサインです。

5. × 5.  ベッドを水平位にして安静を維持する。

   頭蓋内圧亢進時は静脈還流促進のため頭部を15〜30度挙上したセミファウラー位が推奨され、水平位は不適切です。

頭蓋内圧亢進の3徴は頭痛・嘔吐・うっ血乳頭ですが、進行例ではクッシング現象や瞳孔不同が出現します。看護では頭部挙上、頸部正中位、便秘・咳嗽・吸引刺激の最小化、呼吸器設定によるPaCO2管理（軽度の低二酸化炭素血症維持）が重要です。