脾損傷疑いの優先観察項目

正解は 3 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん20歳、男性、大学生は、炎天下で長時間サッカーをしていたところ転倒し、左膝と左側腹部を強打した。「左膝がカクッと折れて力が入らない。左腹部が痛い」ことを主訴に救急外来を受診した。 受診時のバイタルサインは、体温37.0°C、呼吸数14／分、脈拍98／分、血圧102／58mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度SpO 2 98%。血液検査の結果、赤血球550万／μL、Hb16.0g／dL、Ht55%、白血球8,900／μL、CRP0.3mg／dLであった。尿検査は尿潜血（−）、尿比重1.025、濃縮尿であった。胸部・腹部・下肢のエックス線写真に異常なし。胸腹部CTでは脾臓損傷を否定できなかった。このため、左半月板損傷と外傷性脾臓損傷を疑い入院となった。 Aさんの状態をアセスメントするために、救急外来受診時に優先して観察すべき項目はどれか。

解説：正解は 3 です。外傷性脾臓損傷では腹腔内出血による出血性ショックのリスクが高く、循環動態の早期異常を捉えるため脈拍数の継続観察が最優先となります。脈拍は血圧低下より早期にショックを示唆する敏感な指標です。

選択肢考察

1. × 1.  尿の性状

   尿潜血陰性で尿路系の損傷は示唆されず、濃縮尿は炎天下でのサッカーによる脱水で説明可能です。脾損傷の緊急評価としては優先度が低い項目です。

2. × 2.  腸蠕動音

   腹腔内出血や腹膜刺激で腸蠕動音の減弱が起こり得ますが、循環動態の変化を早期に捉える脈拍に比べ感度・緊急性ともに劣ります。

3. ○ 3.  脈拍数

   脾損傷の腹腔内出血では循環血液量が減少し、代償機転として交感神経が活性化され頻脈が血圧低下より先に出現します。Aさんは既に98/分とやや頻脈傾向で、推移の観察が出血性ショック早期発見の鍵となります。

4. × 4.  体温

   体温37.0℃は正常範囲でショック指標として感度が低く、救急外来受診時点での最優先観察項目ではありません。

脾臓は血流豊富で、被膜下血腫が破裂すると急速に腹腔内出血を起こし出血性ショックに至ります（二段階破裂）。ショックの早期徴候は頻脈・皮膚蒼白・冷汗・脈圧低下で、血圧低下は代償が破綻した段階の所見です。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は1.0以上でショック、1.5以上で重症と評価します。Aさんのショック指数は98÷102＝0.96でボーダーラインにあり、連続モニタリングが必須です。Hb16.0g/dL・Ht55%は脱水による血液濃縮の可能性もあり、時間経過でのHb低下にも注意が必要です。